湖南排污许可证申领信息公开情况说明表（试行）
| 企业基本信息 | |||
| 1.单位名称 | 2.通讯地址 | ||
| 3.生产区所在地 | 省 市 县 | 4.联系人 | |
| 5.联系电话 | 6.传真 | ||
| 信息公开情况说明 | |||
| 信息公开起止时间 | |||
| 信息公开方式 | （电视、广播、报刊、公共网站、行政服务大厅或服务窗口等） | ||
| 信息公开内容 | 是否公开下列信息 □排污单位基本信息 □拟申请的许可事项 □产排污环节 □污染防治设施 □其他信息 未公开内容的原因说明： |
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| 反馈意见处理情况 | |||
单位名称（加盖公章）：
法定代表人（签字）：
日期：
法定代表人（签字）：
日期：
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